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施工承诺书

时间:2020-11-22 17:40:28 承诺书 我要投稿

关于施工承诺书范文锦集7篇

  在现在的社会生活中,接触并使用承诺书的人越来越多,承诺书在写作上有一定的规范。相信写承诺书是一个让许多人都头痛的问题,下面是小编为大家收集的施工承诺书7篇,欢迎阅读与收藏。

关于施工承诺书范文锦集7篇

施工承诺书 篇1

  为加强对现场施工作业的管理,切实防范和杜绝各种不安全因素,本人(单位)特作如下承诺:

  一、在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)标识,并配备相应的现场作业安全员。

  二、在施工现场实行圈围作业,施工过程中将物料堆放整齐,不影响市容市貌和环境卫生秩序。

  三、严格按有关规定控制音量,不高音扰民,将产生噪音、震动等工序的时段进行妥善安排,不影响居民生产、生活和经营正常秩序。

  四、自觉接受城市管理部门、辖区居委会及社会各界对施工过程中的安全监督。

  五、施工期满后,在规定时间内自行拆除临时设施,及时清理占用的公用设施用地,保证街道清洁卫生,并按标准恢复原状及使用功能。若在施工过程中,造成绿化或其他市政设施的损坏,由本人(单位)负责修复,若在质保期内,出现修复设施未达标,返修费用从本人(单位)缴纳的保证金中扣除。

  六、禁止非施工作业人员攀爬、拥挤、围观施工作业现场,施工期间发生任何安全责任事故,由本人(单位)承担一切责任。

  承诺人(签字或盖章):__________

  _________年_______月__________日

施工承诺书 篇2

  一、建立健全工程项目安全生产保障体系,安全文明施工管理体系,并认真落实。

  二、依法将工程发包给具有相应资质的施工单位,实行总承包制,不得将工程肢解发包。按标准提取安全生产文明施工措施费,定期将安全生产文明施工措施费拨付施工单位,确保安全生产文明施工所需资金。

  三、认真履行业主职责,严格执行建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准,负责组织协调安全生产,文明施工。

  四、不对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合工程安全生产法律、法规和强制性标准的要求,不违法分包,违法肢解发包工程,不随意压缩合同约定的合理工期。

  五、向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程相关的真实、准确、齐全的原始资料,尤其是地下管线、高压电缆、煤气输送管线等资料。对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物应组织有资质的鉴定单位进行安全鉴定,并制定相应的安全措施。

  六、不明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

  七、督促施工单位按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求及时组织专家组对危险性较大的分部分项工程施工方案进行论证,确保方案安全可靠。

  八、协调、组织、制定防止多台塔式起重机相互碰撞的安全措施;建设单位接到监理单位关于塔式起重机安装单位、使用单位拒不整改生产安全事故隐患的报告后,应当责令安装单位、使用单位立即停工整改。

  九、接到监理单位发现存在安全隐患、停工整改的报告后,应立即要求施工单位整改,施工单位拒不整改,及时书面向有关主管部门报告。

  十、建设单位应当监督、检查各参建单位施工现场安全技术资料管理责任制度的落实情况。

  十一、依法依规如实上报生产安全事故。

  十二、根据本承诺事项制定具体的承诺落实标准。 承诺期内,若违反上述承诺内容,依照有关法律法规接受从严处罚;发生生产安全事故,自愿接受建设主管部门依法做出的经济或行政处罚。

  建设单位法人或其委托的项目负责人:

  承诺日期: 年 月 日

施工承诺书 篇3

  道路施工承诺书

  为确保城市环境面貌整洁优美,挖掘城市道路做到文明施工、安全施工,根据城市管理有关法规要求承诺如下:

  1、挖掘现场悬挂《挖掘道路许可证》;

  2、开工前挖掘现场用高度不低于1.8米的蓝色硬质围栏全封闭。做到施工现场先支撑围栏后施工。围栏安装牢固,对围栏上的乱贴乱画等组织人员及时清除,保持围栏整洁、美观,并设置明显标记(如白天挂红旗,夜间雾天挂红灯),杜绝伤人等安全事故的发生;

  3、挖掘道路需中断交通施工的工程,应在起点两端设置不低于1.8米高的封闭围挡;道路口处要在显著位置设置标牌,指示车辆和行人行走方向;路面沥青加铺和维修等施工工期少于15天的工程,施工现场周边或沿线必须设置高度不低于1.1米的活动围挡。施工时,应尽量避开交通高峰期,并指派专人维护交通秩序。

  4、施工期间保持现场周边环境整洁,不得随意向周边排放污水,及时清运余土余渣,所有建筑材料和施工工具必须放在挡板内。

  5、需横破路面施工的,建设(施工)单位必须在路面上加盖足以保证车辆通行安全的钢板,且钢板到达施工现场后方可开挖路面,并委派安全员指挥。夜间必须在其横破路面的上、下行方向设置透光警示标志、确保交通和行人安全。

  6、开挖长度超过100米,应分段开挖分段回填,及时通知城-管部门分段验收并跟踪修复路面。

  7、进出施工现场的运输车辆应采取清洗等措施,保证车身、轮胎不带泥土上路;土方应随挖随运,一时难以外运的土方,按规定集中堆放,设置围挡或加盖防尘罩防止泥浆流淌和尘土飞扬。

  8、安排专人负责施工现场的文明和安全施工管理工作,跟班作业,发现问题,及时处理。对在燃气设施、管道安全距离范围内施工作业的,应按监督监护措施实施,确保不发生安全责任事故。

  9、工完场清,及时与城-管部门联系,及时恢复路面。

  承诺单位(人):

  (章)

  20xx年1月19日

  城市道路挖掘文明施工承诺书

  因 需要,我单位需要挖掘 路作业,为确保城市道路挖掘文明施工和交通安全畅通,我单位郑重承诺将严格按照有关法律、法规的要求,在施工期间减少对市容市貌和交通带来的负面影响。我单位保证按照下列规定和要求执行:

  一、在施工前必须查清施工区域的地下管线情况,与有关管线单位联系,采取有效措施保护地下管网。

  二、在施工现场的显著位置,悬挂《城市道路挖掘许可证》。如因作业需要,需临时堆放物料的,同时申请临时占用许可手续,经许可后方可堆放,并一律禁止直接在道路上搅拌水泥。

  三、严格按照批准的期限、面积和施工方案进行施工,合理配置人力机具,避免在交通高峰时段进行施工。

  四、按照文明施工的有关规定,对施工范围采取围蔽作业,施工材料、机具等不得超出

  施工围蔽范围。

  五、施工现场设置明显的交通导向标志、标线,夜间设置警示灯具。对车辆和行人影响较大的工程施工,做好交通疏导措施,并应专人协助公安交通管理部门疏导交通,保证道路通行和行人安全。

  六、大型机械施工作业应安排在晚上10时前完成,并采取有效措施防止施工噪音和施工产生的粉尘。

  七、施工产生的淤泥、废料等要及时清运,施工产生的泥浆水,应经沉淀处理后排入市政污水管道,不得向路面直接排放。

  八、严格按照鹿城区城-管与执法局的道路修复标准,及时修复挖掘路面。挖掘砼路面的,需整块面积修复,挖掘其他材料的路面,按挖掘实际面积修复。实施道路质量保修制度,保修期为一年,保修期内出现问题,第一时间予以整改,并将修复和整改情况作为下次许可申请的重要参考内容。

  九、挖掘期间发生任何形式的纠纷和损害责任,由建设单位自行承担并协调解决。 如有违反上述内容的,除迅速改正外,依法予以行政处罚。违反第一条和第八条的,视情况暂停建设单位今后挖掘申请。

  建设单位(盖章): 负责人: 联系人: 年 月 日

  (本承诺书在领取申请表时发放,在提交申请表时送交审批窗口)

  高速公路施工安全承诺书

  致:xx高速公路有限责任公司 (以下简称甲方)

  为确保我单位 (以下简称乙方)分包的 项目施工安全,施工项目负责人: 郑重承诺,将依照施工协议对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺内容如下:

  一、在工程施工期间,严格按照道路施工安全相关法律法规及业主公司安全相关规定,明确安全责任。

  二、确保安全资金投入,满足安全生产条件。为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并督促其按规定佩戴、使用。

  三、乙方自觉遵守甲方安全管理规定,如发生人为的不安全行为,危及人身、财产安全的,必须无条件立即整改。甲方监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求乙方停工整改,乙方不得继续违章操作强行施工。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,乙方承担完全负责,与甲方无关。

  四、因施工不当等问题造成甲方人员、财产安全受到损失的,照损失程度由乙方全额赔偿。

  五、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度和培训教育记录,保证施工人员不违反公司管理规定和国家法律法规,服从公司监管。

  六、办理施工许可证时,将本单位特种作业人员证件和施工人员身份证复印件交甲方备案,按规定办理“临时施工出入证”。并接受甲方监督检查,凭证出入施工现场。

  七、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人,向甲方和相关部门解释施工消防、安全工作保障情况及

  施工方案实施情况,保证施工人员和甲方及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺完全负责,与甲方无关。

  八、承诺在施工期间,严格管理施工车辆,严禁酒后、疲劳驾驶车辆,闯禁令标志、超速行车、野蛮驾驶,违章抢行,不按规定让车,未按规定倒车、调头或在高速路上逆向行驶。如因违规驾驶造成的安全责任事故,由施工方负全部责任。

  九、公司或公司监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求施工方停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。

  十、承诺施工期间对公司或公司相关部门开出的《安全整改通知单》接受整改。自觉签收《安全整改通知单》。承诺施工人员自觉遵守甲方公司管理规定,如发生人为的不安全行为,危及人身、财产安全的,必须无条件立即整改,并接受甲方公司及公司职能部门的检查监督,对公司及公司相关部门开出的《安全整改通知单》的问题坚决整改。 十一、本承诺书是公司对外来施工安全监管的有效证明文件,具有法律效力。

  十二、安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

  承诺单位(盖章):

  法人代表: 日期:

  城市道路临时占用和挖掘文明施工承诺书

  我单位需要临时占用、挖掘怡乐路东侧靠近马涌,怡海路东侧靠近马涌,实施海联路跨马涌桥施工。为确保城市道路挖掘(施工)文明施工交通安全畅通,我单位承诺严格按照《城市交通安全发》和《广州市市政设施管理条例》、《关于规范市政工程文明施工围蔽设施的通知》(穗建筑[20xx]218号)、《广州市城乡建设委员会关于印发广州市建设工程施工围蔽管理提升实施技术要求和标准图集的通知》(穗建质[20xx]1335)、《关于加强市政园林和管线工程文明施工管理的通知》(市政园林[20xx]1273)和穗交函

  [20xx]1417号文的要求,保证在施工期间减少市市容市貌和交通带来的负面影响。施工过程中保证按照下列规定的要求执行:

  一、亮证施工。在施工现场悬挂《城市道路挖掘许可证》《城市道路临时占用许可证》。

  二、围蔽施工。参照穗建质[20xx]1335号文,轨道交通工程,围蔽墙体高度≥2.5米,墙角高度≥50厘米,墙柱间距≤3米,墙脚和墙柱末恻粘贴瓷砖,砖砌18厘米厚砖墙并设置琉璃瓦压顶,颜色为地铁标准红色,墙面砂浆抹灰刷白,每隔6米在柱帽顶安装圆型节能灯具:工期在半年以下15日以上的市政工程、水务工程和拆除工程,围蔽高度≥2.5米,钢柱间距≤3.3米,围板柱顶设置造型,每隔一根立柱须在柱顶安装圆型节能灯具,各单元四边加固压边:工期在15日以下的市政工程、水务工程,采用标准密扣式钢围栏(铁马)围蔽,

  密排整齐,相邻单元间扣接,临近机动车道的围蔽应按交通相关管理规定设置夜间反光警示标志;临近机动车道工程,设置成品铸铁或钢制防撞杆,按交通相关管理规定设置夜间反光警示标志;

  三、按时施工。严格按照批准的施工方案实施,合理配置人力机具,避免在交通高峰和繁忙期间进行施工。

  四、施工现场设置明显的交通导向标识,夜间设置警告灯具。对车辆和行人影响较大的工程,除做好交通疏导交通措施外,并设置专人协助公安交通管理部门疏导交通。及时对施工范围的道路进行检修,确保施工范围的交通安全和畅通。

  五、施工材料、机具拜访不得超出围蔽范围,临时占道施工现场不得摆放与施工无关的生活配套设施。大型施工现场缺需设置仓库、临时办公室等临时设施,应在不影响交通和行人的前提下,按照批准的位置设置,但不得设置竹、木结构等影响城市景观的临时设施。

  六、大型机械施工作业尽量安排在晚上10

  时30分前完成,并采取有效措施降低施工噪音和施工产生的粉尘。

  七、施工产生的余泥及时清运,余泥堆放最长不得超过24小时,重点路段要立即清运。运载散体的物料、施工垃圾的车辆必须经过资质审查合格,持有准许证件,不得向路面

  排放,避免影响市市容和交通安全。施工期间和施工范围内损坏的其他设施,建设单位和施工单位应承担原状修复或赔偿责任。

  八、以上施工措施,承诺做到每天自检,并自觉接受市政管理部门、公安交通管理部门、市城市管理综合执法部门的监督检查。如有违反,除迅速纠正外,并接受执法部门按照相关法规规章的处罚。因施工作业防护措施不当或管理责任不到位致使通行人员、车辆及其他财产遭受损失的,建设单位和施工单位依法承担赔偿责任。

  九、本次挖掘工程影响 六 类公共管线,相关管线单位征求意见,情况详见《城市道路占用挖掘管线保护意见表》。若由于建设单位摸查说那个包挖掘工程涉及公共管线属性及征求意见不真实,以致造成安全事故或人员财产损失问题的,应由建设业主单位承担全部责任。

  建设单位:盖章 施工单位:盖章 负责人: 负责人:

  道路施工项目安全承诺书

  为减少工程对道路交通安全和管理的影响,确保道路施工顺利进行和该区域内的交通安全、有序、畅通,根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其《宁夏回族自治区道路交通安全条例》等有关法律法规的规定,我单位承诺做到:

  一、认真做好施工现场安全防护工作。在道路工程施工开挖前,负责落实施工区域外围维护(使用蓝色彩钢板实行全封闭施工),保证道路的整洁,并做好沿路各单位及居民的宣传、解释工作。在道路施工期间,严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》、《宁夏回族自治区道路交通安全条例》和《gb5768-1999》等法律、法规、标准进行施工作业。

  二、认真做好施工现场及周边区域道路的交通安全管理工作。积极协助并按照公安机关交通管理部门的要求,组织工作人员,落实工程施工区域内的道路交通组织管理和交通疏导措施,确保道路施工工程顺利进行和道路交通安全。

  四、在工程施工期间,如有道路交通管理设施因#工程施工而损坏,我方承诺照价赔偿给交-警部门(或原样恢复)。

  五、加强施工车辆安全管理,保证不使用无牌无证车辆、报废车和拼(改)装车、农用车辆,进入高速公路施工作业,所有车辆按规定办理通行证件,教育和监督施工车辆驾驶员自觉遵守交通安全法律法规,做到不闯禁区、不超速超载、不违禁鸣笛、不强超强会、不疲劳驾驶、不占道停车、逆向行驶、

  六、积极配合公安机关交通管理部门开展交通安全监督,服从辖区交通民警的指挥和管理,主动协助交通民警做好交通疏导、车辆分流工作,确保安全、文明施工,最大程度地减少道路施工对车辆通行和交通安全的影响。

  七、施工作业完毕后迅速清除道路上的障碍物,消除安全隐患,经道路主管部门和公安机关交通管理部门的验收合格,符合通行要求后,方可恢复通行。

  八、违反上述承诺,影响道路交通秩序和安全的,我方将自觉接受公安交通管理部门的处罚和处理,因此造成道路交通安全事故的,依法承担赔偿责任。

  承诺单位:

  承诺人员:

  承诺时间: 年 月 日

  

施工承诺书 篇4

  我叫xx 自愿到 (施工队) 项目从事 工种作业,是 (施工队)工人。为配合规范工程管理,维护正常的施工秩序,本人作如下承诺:

  本人与 (施工队)签订劳务合同,与其发生劳务关系,在其领导下进行各项工作。服从管理按承诺书履行自己的职责。

  1. 服从执行总包、分包及施工队的各项制度管理。如有违反,愿接受处罚。

  1)执行进退场登记检查制度;

  2)工卡牌使用管理制度;

  3)登记注册 安全教育制度;

  4)合同管理制度;

  5)工伤保险制度;

  6)质量,安全生产,文明施工管理制度;

  7)宿舍管理制度及卫生,用电,防火,治安等规章制度;

  8)食堂就餐制度;

  9)每月确认自己出勤记录,以便于总包方监督管理。

  2.施工、生活过程中要团结友爱,不打架,不闹事,不做违法乱纪的事。当与工友,班组发生矛盾时,即时向领导或组织汇报,求得和平,公正解决。

  3.当自己合法权益受到侵害时(如劳资纠纷,工伤事故纠纷等),向劳动合同单位(施工队)申述。通过合法途径取得解决,或越级向总包单位请求协调解决,决不采取任何过激行为。不打架闹事,不破坏生产和公司财产。如有无理及非法行为则愿意接受处罚并承担法律责任。

  承诺工人 (签字)

  日期 年 月 日。

  以上承诺本施工队确认,施工队名称

  日期: 年 月 日

施工承诺书 篇5

  重庆市公安局北部新区分局交通巡逻警察支队:

  由我公司承接的重庆市工程,我公司在占道施工期间特作出如下承诺:

  一、 严格按照《城市道路施工作业交通组织规范》(GAT900-20xx)进行施工区域道路交通组织,确保交通安全。

  二、 在保证安全畅通前提下严格按规定控制占道面积、施工工期。

  三、 准确设计施工深挖需预留的安全防护距离。

  四、 严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《重庆市道路交通安全条例》、《城市道路施工作业交通组织规范》等法律、法规规定设立的交通指示、警告标志和安全防护措施等;

  五、 服从辖区交巡警支大队多交通组织管理的指导和监督,定期接受检查并填写施工检查表。

  六、 我公司承担占道施工中因安全措施不到位引发的交通安全事故等全部法律责任。

  特此承诺。

  承诺单位(盖章):

  年 月 日

  项目负责人签字: 联系电话:

  施工现场负责人签字:联系电话:

施工承诺书 篇6

  青岛市即墨建设工程施工图设计审查中心:

  受建设单位 的委托,(项目名称)的施工图设计我单位已经完成,可以交付施工图设计审查,办理相关手续。该项目我单位按照规划主管部门的审批意见共出具施工图设计图纸 套(包括提交贵单位的壹套和我单位存档的 套)。我单位与建设单位共同承诺各套施工图设计图纸的.一致性,并共同承担由于施工图设计图纸不一致引起的相关责任。

  设计单位法定代表人(签字或盖章):

  年月日(加盖设计单位公章):

  建设单位法定代表人(签字或盖章):

  年月日(加盖建设单位公章)

施工承诺书 篇7

  甲方: 北京住总集团有限责任公司北京地铁七号线12标项目经理部 乙方: 为进一步贯彻落实《北京市清洁空气行动计划(20xx年大气污染控制措施)》工作要求,落实市住建委《关于开展建设工程施工现场扬尘治理专项行动的通知》(京建发【20xx】112号)和“关于开展建筑垃圾运输百日专项整治行动的工作方案”的工作部署,落实集团《建设工程施工现场扬尘治理专项行动工作方案》的工作要求,坚持施工生产与污染防治相结合,持续提升施工现场绿色环保施工水平,确保7号线十二标工程无环境污染及扬尘现象的发生;现项目部与你单位签订本承诺书。

  一、为确保我方承包的甲方 北京地铁7号线十二标 项目的施工顺利,在我方施工责任区内无环境污染及扬尘现象的发生,特向甲方和各级主管部门作出如下承诺:

  1、施工期间我方将严格遵守安全生产、环保法律、法规,执行安全生产、环保的规章制度、技术标准,遵守甲方安全、环保管理制度,接受甲方的安全、环保监督、检查、考核。

  2、在施工作业中积极配合甲方试试本工程的施工组织设计中防治扬尘、噪声、固体废物和废水等污染环境的相关措施。

  3、作为责任主体,我方对施工期间造成的安全事故、不良环境影响及由此产生的所有费用及损失承担全部责任(包括给第三人造成损害导致的赔偿责任),并愿意接受甲方依据安全事故严重程度给予的处罚,并自愿放弃甲方的抗辩。

  4、我方将遵守相关法律法规及其他要求,采取有效措施控制噪音、扬尘、空气污染,保护作业环境和作业人员、周围人员的职业健康。

  5、配合甲方做好施工人员的安全生产、环保教育培训,对经考核合格的人员上岗作业。施工期间,我方方不定期对施工人员进行安全教育培训。

  6、我方在施工中将采取有效措施洒水控制扬尘,对裸露路面100%覆盖,杜绝排放物造成环境污染。

  7、施工废料按规定地点分类堆放和处理,特别是严格按要求堆放和处理危险废弃物,做到工完、料净、场地清,杜绝安全隐患和环境污染。

  8、我方在遇有四级风以上天气时,停止进行土方回填 、转运以及其它可能产生扬尘污染的施工,听从和配合甲方对施工现场及时覆盖和洒水降尘等措施。

  9、为防止施工扬尘,我方将根据现场情况派专人负责我单位施工责任区内的清扫洒水等降尘措施(雨雪天及地表结冰的天气除外);在土方施工、干燥天气、风力四级以上的天气条件下,应适当增加洒水次数。

  10、我放在使用脚手架时,严格按照规范要求用密目安全网(颜色为绿色)沿外架内侧进行封闭,安全网之间必须连接牢固,封闭严密,并与架体固定。密目安全网要定期清理,保持干净、整齐、清洁。防止施工中物料、建筑垃圾和渣土等外逸,避免粉尘、废弃物和杂物飘散。

  11、施工现场生活垃圾和施工垃圾按规定进行分类集中存放,及时清运消纳 。

  12、我方在现场存放的油料的库房进行防渗漏 、储存 、使用等的安全隐患检查,防止油料泄漏,污染土壤水体 。

  13、我方在施工现场中使用的强噪声设备按照有关规定必须采取防噪声污染措施,最大限度的降低噪声污染,达到 《 建筑施工场界噪声测量方法 》的噪声排放标准;并对易产生扬尘的施工机械配备降尘防尘装臵。

  14、我方对使用的机械设备、车辆等进行全面的自护、自检,停止不合格的机械设备、车辆的使用,积极配合甲方进行机械设备、车辆等防治大气污染的检查。

  15、我方将积极配合甲方对新进场分包单位施工队的施工机械设备、车辆等进行全面检查,对不合格或尾气排放达不到环保标准要求的机械设备进行停工整顿并按甲方的相关奖罚制度进行处罚。

  16、我方将积极配合甲方对施工现场使用的电锯、电刨、搅拌机、固定式砼输送泵、大型空气压缩机等强噪声设备产生的噪声污染进行检查和检测,对我方使用强噪声设备未采取防噪声污染措施或达不到标准要求的机械设备进行停工整顿并按甲方的相关奖罚制度进行处罚。

  17、我方将加强对施工人员日常环保(扬尘治理)知识的教育工作,纳入每

  日班前讲话教育活动当中,切实从本单位自身提高施工作业人员的环境保护意识。

  二、责任追究

  未按规定要求履行好自己的职责造成影响的,将对相关单位、有关负责人和其他直接责任人员进行严肃处理;构成犯罪的,将直接移送相关执法机关。

  本承诺书自双方签字之日生效,至双方的合作关系结束本责任书自动解除;

  本承诺书一式二份,甲方执一份,乙方执一份

  承诺单位:

  (签字):

  (盖章):

  年 月日

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