药店医保工作计划

时间：2024-12-08 09:10:47 工作计划我要投稿

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药店医保工作计划

　　日子如同白驹过隙，相信大家对即将到来的工作生活满心期待吧！此时此刻我们需要开始制定一个计划。好的计划是什么样的呢？下面是小编收集整理的药店医保工作计划，仅供参考，大家一起来看看吧。

药店医保工作计划

药店医保工作计划1

　　今天召开的市城镇基本医疗保险城区两定机构管理工作会议，是继全市人社工作会议后,召开的又一次重要会议。这充分表明城镇基本医疗保险工作在人社工作中的重要性和人社局党组抓好这项工作的决心。

　　刚才，通报了20xx年度城区两定机构考核情况，表彰了先进单位和先进工作者，市医院、和平医院、朝阳街社区卫生服务站、华瑞药店做了交流发言，市医保中心与两定机构签订了医疗服务协议，崆峒区人社局分管领导针对两定机构管理工作中存在的问题，提了一些具体的要求。下面，我再讲三个方面的意见。

　　一、近年来医疗保险服务管理工作成效显著

　　20xx年，我市城镇基本医疗保险工作以全力推动城镇职工和城镇居民基本医疗保险两个市级统筹为重点，大力开展网络化建设，积极推进住院医疗费用即时结算，进一步加大对两定机构的管理力度，通过建立健全一系列管理制度，不断规范各定点单位的服务行为，有效缓解了参保职工看病难、看病贵问题，减轻了参保职工的医疗负担，创造了优质、高效、便捷合理的优良就医环境，让他们在看病吃药和治疗中得到了切切实实的实惠。这些数据有力地说明我市参保人员的医疗保险待遇得到全面落实。这些成绩的取得与两定机构的大力支持和密切配合是分不开的，借此机会，我代表人社局党组向各位参会代表和两定机构全体工作人员表示衷心感谢！

　　年初，市、区联合对城区两定机构20xx年度工作进行了考核，结合平时考核、抽查的情况，总体感觉，在过去一年里，城区绝大多数两定机构医保管理工作进一步加强，与20xx年相比，工作有很大起色，具体表现在：一是管理机构进一步健全。各定点医疗机构对城镇基本医疗保险工作普遍比较重视，基础管理工作不断加强，大多数都成立了专门的医保机构，配备了专职工作人员。二是管理制度进一步完善。多数两定机构制定了内部管理制度，能认真执行城镇基本医疗保险政策，医疗服务协议的各项内容得到了有效落实。基础管理工作有办法、有措施。能够严格执行医疗保险管理的“三个目录”、收费标准和结算办法。特殊慢性病门诊审批和转外诊治审批程序进一步规范。三是医保政策宣传力度进一步加大。多数两定机构按照医疗服务协议要求都设置了城镇基本医疗保险政策宣传栏、服务窗口和投诉电话，将基本医疗保险的重要政策向参保人员进行宣传，自觉接受广大参保患者的监督。四是医保服务质量明显提高。各定点医疗机构努力提升医疗技术水平，大型设备检查实行报批审核，检查、用药等方面操作规范，并对参保住院患者医药费用实行一日一清单制度，全方位提高了服务质量。各定点零售药店都能诚信经营，做到了药品质量合格，价格合理，审核处方量逐步规范，未发现出售假冒伪劣药品的现象。五是信息化建设工作进展顺利。在各两定机构的大力配合下，目前市直已有34家定点零售药店、31家定点医疗机构开通了医保专网，参保人员可在这些定点药店刷卡取药，在定点医疗机构门诊刷卡消费、持卡登记住院，基本实现了医疗费用网络实时监控、即时结算。

　　二、认清形势，明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感

　　城镇基本医疗保险工作是医改工作的重要组成部分，近年来，在市、县（区）各部门、各定点单位的共同努力下，我市城镇基本医疗保险工作取得了明显成效，从制度层面上基本实现了全覆盖，医疗经办机构、各定点单位的服务能力明显增强，广大群众就医用药负担明显减轻，为我市医改工作的顺利进展做出了积极贡献。当前的医改工作，承前启后，十分关键。我们要继续把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重点任务来抓，正确处理政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，认真分析当前城镇基本医疗保险工作中存在的困难和问题，全力推进城镇职工和城镇居民两个市级统筹，使人民群众真正得到医改的实惠。目前，在城镇基本医疗保险管理工作中，我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式、多层面的信息反馈，城区两定机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。

　　定点医疗机构存在五个方面的突出问题：一是少数定点医疗机构对我市城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾；三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响；四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长；五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。

　　定点零售药店存在四个方面的突出问题：一是个别定点零售药店管理不严，极少数定点零售药店还存在出售生活用品、串换药品、违规刷卡等违规行为；二是少数定点零售药店开具大处方的问题仍然存在，对特殊慢性病人、离休干部购药控制不严；三是部分定点零售药店存在坐堂行医的问题，诊所不象诊所，药店不象药店，社会反响较大；四是个别定点零售药店营业地址变迁、店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时，未向市、区医疗经办机构报告，影响工作上的联系。

　　同时，我市各级医疗经办机构普遍设备陈旧、人员不足、资金不到位，社会化服务水平有待进一步提高。大多数医疗服务机构管理手段落后，赢利倾向明显，医疗费用增长过快。这些问题的.存在，都严重影响了医改工作的正常推进。

　　三、强化措施，狠抓落实，全心全意做好医保服务管理工作

　　今年是实施“十二五”医改规划承前启后的重要一年，是我市经济转型跨越发展的起步之年。我们要抓住机遇，进一步增强做好城镇基本医疗保险工作的紧迫感和责任感，认真贯彻落实全市人力资源和社会保障工作会议精神，明确任务，强化措施，狠抓落实，加快推进医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革。要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好城镇基本医疗保险服务管理工作。

　　（一）各定点医疗机构要强化四种意识，进一步提升服务质量：

　　一要强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分，是联系医、保、患三者的重要环节，是医保政策的具体执行和实施者，是最直接的经济受益者。定点医疗机构做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，是做好城镇基本医疗保险工作的关键因素之一。各定点医疗机构一定要站在大局的战略高度，从维护群众根本利益出发，将城镇基本医疗保险工作作为医疗体制改革的一项重要内容，纳入医院工作的议事日程，列入医院年度工作计划，长抓不懈。在工作中，要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。

　　二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事。要组织全体医务人员认真学习《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》、《市城镇基本医疗保险定点医疗机构规范管理标准》等相关政策规定，提高全体医务人员对我市城镇基本医疗保险政策的知晓率，加强对政策的宣传力度。要建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理。要完善病程记录，提高病历质量，严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。要加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目，或者擅自降低起付标准、提高报销比例。要认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度，并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的，要严肃查处，绝不能姑息迁就。

　　三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗机构要监督临床医师严格执行城镇基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药，按照我市城镇基本医疗保险政策规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。要严格执行定额标准，控制参保住院病人费用总额。从今年开始，医疗经办机构将对定点医院的参保住院病人费用实施全程监控，重点监控和公示的指标是人均住院费用、可报销费用比例、药品费用占住院费用比例、自费药品比例等，并定期向社会公布结果。

　　四要强化服务意识，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要在醒目位置公开悬挂由市人社局统一制作的“市城镇基本医疗保险定点医疗机构”匾牌。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然，一看就知道怎么办理入院手续。要设置城镇基本医疗保险政策咨询点和参保病人结算窗口，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置，通过适当的方式，公布我市城镇基本医疗保险的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及其收费标准，让参保病人随时能够查询，并严格执行卫生部规定的一日一清单制度。要建立公示制度，主动接受社会和参保群众的监督。参保群众从收治住院、治疗环节到出院结算要严格执行“事前告知、过程公开、结果公示”的制度，对用药目录、药品价格等进行公示，实行阳光作业，让参保群众明明白白的消费，保证群众的参与、知情和监督权利。

　　（二）各定点零售药店要严格履行服务协议，确保做到“五不”：即不得在店堂里摆放和销售生活用品、滋补品等其他非药商品；不得坐堂行医；不得用赠送礼品、返还现金等形式进行药品促销；不得向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不得为特殊慢性病人、离休人员开具大处方。若被稽查或举报，一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度，适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议，要及时主动与医保经办机构进行沟通，共同提高为参保人员服务的水平与质量。对有分店、连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总店必须设立医保机构。

药店医保工作计划2

　　一、各项工作完成情况

　　（一）努力工作，积极完成上级下达的各项工作目标任务。

　　我市目前城镇职工医疗保险参保人数为18945人，州局下达我市的任务是18943人，完成率为100%；我市农民工参保人数为1166人，州上下达任务为1166人，完成率为100%；我市回收基本医疗保险历年欠费360万元，州局下达的任务是312万元，完成率115.4%，大大增强了我市医保基金的抗风险能力；我市社会保障卡发放率为100%，州局下达的任务是80%；各项工作任务均已超额完成，为今后工作开展打下了坚实的基础。

　　（二）扩大医疗保险覆盖面工作情况。

　　到20xx年11月底止，我市医疗保险参保单位476户，参保人数18945人，在职14165人，退休4780人；其中，机关事业单位12396人，企业4718人，灵活就业人员1831人；新增参保人数509人。今年参保人数净增较慢的主要原因：一方面，国家机关、事业单位、原国有企业、集体企业等老企业基本已经应保尽保，而另一方面，私营企业、个体户等新生企业大部份没有参加医疗保险，其原因除了不了解或不知道医保政策外，主要问题是好多用工属于农民工，参加了农村新型农村合作医疗，加上这些用人单位因考虑自身的利益，而不愿意为其雇工缴纳医疗保险费。

　　（三）医疗保险基金的核定征缴情况。

　　到11月底核定医疗保险基金单位缴费基数33884.83万元，月均单位缴费基数3080.45万元；核定医疗保险个人缴费基数28468.21万元，月均个人缴费基数2588.02万元。缴费基数增长的主要原因是财政拨款的'参保人员近年来工资增长以及社会平均工资水平的提高，致使今年缴费基数有了较大增长。到11月底应缴基本医疗保险费3367.41万元，其中：单位应缴2710.78万元；个人应缴656.63万元。致11月底应缴大病医疗保险费189万元。到11月底预缴249万元，补缴360万元(其中财政补缴历年欠费312万元)，实缴基本医疗保险费2994.7万元，本期收缴率88.9%，其中：单位缴纳2346.94万元，收缴率86.97%；个人缴纳647.78万元，收缴率98.65%。原因：个人收缴率大于单位收缴率主要是个人参保采取了一年一次全部征缴的办法，因此，个人参保的基本上已将全年的医疗保险费基本缴清。到11月底实缴大病医疗保险费171万元，大病预缴72.7万元，补缴7万元，收缴率90%。

　　（四）医疗保险基金的支付情况。

　　到11月底基本医疗保险基金实际支付医疗费用2227.84万元，其中：统筹基金支出1278.84万元；个人账户支出949万元；大病医疗保险支出240.2万元；工伤医疗费用收入14.7万元；支出14.2万元；生育医疗费用收入31.8万元；支出32.6万元。

　　（五）离休及特殊照顾人员管理情况。

　　今年离休人数94人；特殊照顾人员2人；建国前老工人4人。离休干部医疗费用收入165万元；支出169.3万元(其中兑现离休干部20xx年医疗费用节约奖励11万元)。

　　（六）基金结余情况。

　　到11月底止，统筹基金结余1748万元；个人帐户基金结余1925万元；大病医疗保险基金结余19.4万元；离休医疗费用结余27.4万元；工伤医疗费用结余1万元；生育费用节余4.4万元

　　（七）“两定”机构的管理情况。

　　我市现有定点医疗机构30个，定点药店54个，其中：已经连网的定点医疗机构16个，定点药店41个，网点遍布##城区各街道、社区以及除景哈乡外的所有乡镇。20xx年11月底州、县（市）联合检查组对（两定）机构进行了抽查和考核，两定）机构运行良好，考核均达到良好以上。基本满足了职工就近、就便就医、购药的要求。

　　（八）积极主动，认真调查，做好城镇居民参加医疗保险准备工作。

　　为让我市广大城镇居民都能享受到我国经济社会发展的成果和扩大医疗保险覆盖面，认真做好城镇居民基础数据的调查，为学生、残疾人、低保户、老年人和其他城镇居民参加医疗保险提供了参考依据。在此基础上我州出台了《西双版纳傣族自治州城镇居民医疗保险试点（实施）办法》。

　　二、医疗保险工作中存在的问题

　　（一）扩面工作难度大。国家机关、事业单位、原国有企业、集体企业等老企业基本已经应保尽保，现有覆盖范围已经没有扩面的空间，而私企业、个休户雇主及其雇工、灵活就业人员对医疗保险认识不足，加上实行农村新型合作医疗以来进城务工人员参加了农村合作医疗以及相关医疗保险政策缺乏强制性，因此，扩面工作难度大。

　　（二）根据我州《西双版纳傣族自治州城镇居民医疗保险试点（实施）办法》，城镇居民医疗保险实行州级统筹，属地管理，统一政策标准，统一信息管理，统一操作流程。遵循低标准、广覆盖、保大病，缴费与待遇水平一致，逐步提高保障水平、坚持政府引导、部门配合、个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制、实行只建立统筹基金，不设个人帐户，以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

　　（三）工作场所、人员、经费、设备等方面存在较大困难。中心现有11名职工，除年人均850元的人头经费外，只有2万元的业务经费，尚不够支付设备维护费用，只够上半年开支。加上我市拟在20xx年启动城镇居民医疗保险工作，建立州级城镇居民医疗保险风险储备金制度，风险储备金规模为500万元，列入同级财政预算。根据实际工作需要解决经办机构必需的人员编制和按照参保人数每人每年8元安排经办业务工作经费、工作场所、设备等现已不能满足日常工作需要。城镇居民医疗保险基金州、市财政补助的配套配套资金等各项经费。以上所需资金要在20xx年初得到解决，才能在20xx年正常启动我市城镇居民的基本医疗保险工作。

　　三、20xx年工作计划

　　（一）继续扩大覆盖面，进一步加强基金抗风险能力。我们要继续加大力度将私营企业、个体经济组织及其做从业人员、自由职业者纳入医疗保险，为上述劳动者解决后顾之忧。同时也扩大了基金的来源渠道，增强基金抗风险能力。

　　（二）严格基金管理，确保基金安全。继续完善基金征缴工作制度，积极同财政、地税、银行等部门协调工作，争取各有关部门对医疗保险工作的支持，保证基金及时足额收缴。加强基金收支两条线的管理，接受财政、审计等部门和社会的监督。加强医疗费用的审核工作，控制医疗费用的不合理增长，加强对医疗机构的监督管理工作，制约医、患双方的不合理医疗行为。

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