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车祸赔偿协议书

时间:2024-09-07 16:15:29 合同范本 我要投稿

车祸赔偿协议书

  现如今,协议使用的频率越来越高,签订了协议就有了法律依靠。我敢肯定,大部分人都对拟定协议很是头疼的,以下是小编收集整理的车祸赔偿协议书,希望对大家有所帮助。

车祸赔偿协议书

  车祸赔偿协议书 篇1

  肇事方:________________运输有限公司(以下简称甲方)

  受损方:_________________车主(以下简称乙方)

  受损方:________________(以下简称丙方)

  主持调解方:___________________公安局交通警察大队

  事情经过:____________年____________月____________日____________时许,甲方车辆在____________省____________市向__________________方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞,驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤,双方车辆受损的交通事故。当晚,甲方立即将乙方送至_____________医院紧急救治,并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任,乙方无责任,乘坐人员_______________无责。

  ____________年____________月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商,并经交警队主持调解,双方协商同意,就相关赔偿事宜协议如下:

  一.对乙方赔偿明细及数额

  1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:________________。

  2.乙方住院伙食补助费共计____________日,住伙补为____________元/日。

  3.乙方营养费共计____________元,营养费____________元/日。

  4.乙方误工费共计费____________元/日。

  5.交通费用共计____________元,

  6.住宿费为__________________元,

  7.乙方_____________小车修理费用共计____________元,其中车辆的修理费用____________元,施救拖车费用为____________元。

  8.其他:住院护理费共计____________元,_____________为护理____________天工____________元/日。

  以上合计为____________元。

  二、对丙方的'赔偿及明细

  1.丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:________________,票据____________张。

  2.丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院____________元/日。

  3.丙方营养费共____________计元,日为____________元,营养费____________元/日)。

  4.丙方误工费共____________计,____________元/天。

  5.交通费用共计____________元,

  6.护理费共计____________元,_____________护理____________天____________元/日。

  7.其他:以上合计为____________元。

  三、赔偿履行

  1._____________公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

  2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金____________元,其中交警大队保证金代为转付____________元,剩余款项____________元,甲方现金支付交警队,乙方出具收条,支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

  四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

  五、本协议自双方签章之日起生效。

  六、本协议一式______份,甲方持______份,乙方持______份,交警大队备案______份。

  甲方(签章):________________乙方(签字):________________

  代表人:________________丙方:_______________________

  ___________年___________月___________日___________年___________月___________日

  车祸赔偿协议书 篇2

  甲方:____________身份证号码:____________

  乙方:____________身份证号码:____________

  交通事故基本事实及双方责任:

  20xx年9月24日18时41分,甲方驾驶的贵DR2158中华牌轿车与乙方驾驶的`贵E06672两轮摩托车在马岭河峡谷路段发生相撞导致交通事故,造成双方车辆受损的交通事故。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方陆佰元(¥600元)作为乙方人员的各项损失。

  二、自甲方支付此费用后,乙方不再追究甲方任何责任。

  三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  四、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  五、本协议一式三份甲乙双方各存一份。交警队存档一份。

  甲方:____________

  乙方:____________

  ______年______月______日

  ______年______月______日

  车祸赔偿协议书 篇3

  甲方:__________(赔偿方)

  乙方:__________(受益方)

  根据双方自愿,为了明确车祸致人死亡的赔偿事宜,特订立本协议如下:

  一、事发经过

  1.1甲方在__________发生车祸,造成乙方家属__________不幸身亡。

  1.2根据相关法律规定,甲方需对乙方家属进行适当赔偿。

  二、赔偿金额及方式

  2.1甲方同意向乙方家属支付赔偿金__________作为赔偿。

  2.2赔偿金应在签署本协议后__________内一次性支付至乙方指定账户。

  2.3如有其它赔偿事项,双方可以另行协商。

  三、协议生效及履行

  3.1本协议自双方签字盖章之日起生效,至赔偿事宜履行完毕止。

  3.2双方应本着诚实守信的原则,全面履行本协议内容,争取达成和解。

  3.3若一方未按本协议履行义务,应承担相应法律责任。

  甲方(签名):乙方(签名):

  签署日期:_____年____月___日签署日期:_____年____月___日

  (盖章)(盖章)

  车祸赔偿协议书 篇4

  肇事方:______________运输有限公司(以下简称甲方)

  受损方:_______________车主(以下简称乙方)

  受损方:______________(以下简称丙方)

  主持调解方:_________________县公安局交通警察大队

  事情经过:

  ____________年______月______日______时许,甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞,驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤,双方车辆受损的`交通事故。当晚,甲方立即将乙方送至_____________县医院紧急救治,并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任,乙方无责任,乘坐人员_______________无责。

  ____________年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商,并经交警队主持调解,双方协商同意,就相关赔偿事宜协议如下:

  一、对乙方赔偿明细及数额

  1、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:______________张。

  2、乙方住院伙食补助费共计日,住伙补为20元/日。

  3、乙方营养费共计元,营养费10元/日。

  4、乙方误工费共计费50元/日。

  5、交通费用共计______元,

  6、住宿费为______

  7、乙方小车修理费用共计元,其中车辆的修理费用______元,施救拖车费用为800元。

  8、其他:住院护理费共计______元,_____________为护理17天工50元/日。

  以上合计为47020元。

  二、对丙方的赔偿及明细

  1、丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:______________,票据张。

  2、丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院20元/日。

  3、丙方营养费共计元,日为元,营养费10元/日)。

  4、丙方误工费共计,50元/天。

  5、交通费用共计元,

  6、护理费共计元,_____________护理17天50元/日。

  7、其他:______________以上合计为16701元。

  三、赔偿履行

  1、_____________县公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

  2、甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元,其中交警大队保证金代为转付代表人:______________元,剩余款项代表人:______________元,甲方现金支付交警队,乙方出具收条,支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

  四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

  五、本协议自双方签章之日起生效。

  六、本协议一式四份,甲方持两份,乙方持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签章):______________乙方(签字):______________

  代表人:______________代表人:______________

  ___年___月___日___年___月___日

  车祸赔偿协议书 篇5

  甲方:__________

  乙方:__________

  鉴于:甲方因交通事故对乙方造成人身伤害,乙方因此不幸身亡。为了保障乙方合法权益,双方经友好协商达成如下协议:

  一、赔偿金额:

  1.甲方同意赔偿乙方__________人民币,用于支付乙方的医疗费、丧葬费及精神损失抚慰金等相关费用。

  2.赔偿金额应在本协议签订后[具体期限]内一次性支付给乙方的法定继承人,具体支付方式双方另行商议并签署书面协议。

  二、免责条款:

  1.乙方及乙方的法定继承人在签署本协议后,视为对甲方的赔偿金额已经达成最终协调,不再追究甲方的法律责任。

  2.本协议签署后,若乙方的`法定继承人对于已收到的赔偿金额持异议或追索其他赔偿金额,甲方不再承担任何法律责任。

  3.乙方及乙方的法定继承人保证已授权签署本协议,并保证签署本协议的真实有效性。

  三、其他约定:

  1.本协议自双方签署之日起生效,至赔偿金额支付完毕之日终止。

  2.本协议履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;如协商不成,任一方可向本协议签订地的人民法院提起诉讼。

  3.本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):____________________

  法定代表人(签字):____________________乙方(盖章):____________________

  法定代表人(签字):____________________日期:______________

  以上为甲乙双方友好协商一致达成的协议,请双方严格遵守协议内容,如有违反,应依法承担法律责任。

  车祸赔偿协议书 篇6

  甲方:

  经甲乙双方协商,现就年月日,甲方与乙方产生纠纷一事,自愿达成如下和解协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费,误工费,精神损害抚慰金等所有费用,共计人民币 。

  二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方,甲方收款后出具收条;甲方支付上述款项后,乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

  三、甲方对于造成乙方受伤的行为深表歉意,乙方承诺从此不再打扰甲方,不再与甲方有任何民事纠纷。

  四、乙方对甲方表示谅解,在收到上述款项后,乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

  五、见证人对上述协议的`签订与履行进行见证。

  六、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  日期:

  车祸赔偿协议书 篇7

  甲方:________________,男,_____汉族,云南省大理州____县________镇____村人。身份证号________________驶证号________________,系“云_____号面包车驾驶员。

  乙方:________________,女,_____汉族,云南省大理州____县________镇____村人。身份证号________________驾驶证号________________,系该交通事故受害人。

  20xx年___月___日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。 _____20xx年___月___日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的.相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费________元、复查费____元等费用,合计____元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,____交警大队备案一份。

  甲方(签字):______________________

  20xx年___月___日

  乙方(签字):______________________

  20xx年___月___日

  车祸赔偿协议书 篇8

  甲方(受害人):

  乙方(肇事方):

  20xx年12月28日晚8:30到9:00间乙方驾驶一辆黑色别克轿车(车辆信息)在南阳市工业路与七一路交叉口自南向北高速行驶至华中技校招牌前方道路时将甲方撞倒,随即驶离现场,后在他人的协助下将车停在工业路与中州路口金玛特超市前.经交警部门认定,乙方应对事故承担全部责任,因甲方伤势严重,现仍在南阳市中心医院急诊室接受治疗,且一时难以恢复,并且伤及颅骨,腰椎、盆骨及全身多处骨折,留下残疾及后遗症的可能性极大.现双方本着友好协商,治病救人的原则,就甲、乙双方对此次事故的赔偿事宜达成调解协议,并在丙方的担保下保证双方共同遵守.

  1.乙方应支付医疗费 元,用于甲方在后期住院与医疗相关的费用。

  2.乙方支付下列住院治疗结束后的康复理疗费用共十五万元:

  1. 面部、五官、口腔牙齿及身体部位创伤面或疤痕的.修复,整形相关费用.

  2. 肢体康复诊疗的相关费用.

  3. 身体恢复期及预防并发症、后遗症必需药物的费用.

  4. 医嘱建议下必要的心理治疗费用.

  3.甲方基本康复后,如出现相关疾病及身体异常,在医疗诊断确认与本次事故有因果关系时,乙方对此产生的各项医疗费用仍应承担.

  4.乙方应支付伤残赔偿金二十万元。

  5.乙方应支付误工费八千元。

  6.乙方应支付护理费三万元。

  7.乙方应支付被抚养人抚养费四万元。

  8.乙方应支付伤残辅助器具费三千元。

  9乙方应支付营养费一万元。

  10.乙方应支付住院伙食补助费四千八百元。

  11.乙方应支付交通费二千四百元。

  12.乙方的行为对甲方及亲属造成了重大的身心及精神伤害,为了弥补并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方应一次性赔付十万元精神抚慰金。

  13.乙方应在本协议生效之日起三日内,履行支付义务。

  14.乙方如未按本协议履行即构成违约,甲方可提起诉讼要求乙方承担协议规定的赔偿责任.且支付本协议约定赔偿数额30%的违约金,并保留追究乙方相应法律责任的权利.

  15、本协议自双方签字之日起生效,协议一式二份,双方各持一份.

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

  车祸赔偿协议书 篇9

  赔偿人:________,男,________岁,________族,车主,现住________,身份证号码:________

  被赔偿人:________,男,________岁,________族,农民,现住________,身份证号码:________

  ________年________月________日,________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪某驾驶的摩托车相撞,致使受伤。被撞伤后立即被汪辉送到医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院天后于________年________月________日好转出院

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿协议:

  一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额—已经支付的医疗费元)=现在还需给付的`金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,不得再追究汪某的任何责任;

  三、双方再无其他争议;

  四、本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  被赔偿人:(签名)________

  ________年________月________日

  车祸赔偿协议书 篇10

  甲方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  乙方:_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  ________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。

  二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的'责任。

  三、________ 年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________ 乙方:________

  年10 月5 日

  车祸赔偿协议书 篇11

  甲方(赔偿义务人):_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________工作单位____________________车辆驾驶员

  乙方(赔偿权利人):_________________姓名__________性别__________年龄__________现居住地__________身份证号码__________系被损害人

  __________年__________月__________日,甲方__________驾驶__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞,至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。_________车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的'解释》的规定,在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

  五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

  六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

  八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金__________元整;

  九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

  十、本协议一式三份,甲、乙双方和_________公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

  甲方:______________

  乙方:______________

  ________年____月____日

  车祸赔偿协议书 篇12

  甲方:XXX 身份证号:XXXXXXXXXXXXXX

  乙方:XXX 身份证号:XXXXXXXXXXXXXX

  经甲乙双方友好协商,现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议:

  一、事件简要经过

  20xx年X月XX日晚X时许,甲方车辆(车型:起亚牌XXXX 车牌号:鄂XXXXX)与乙方车辆(车型:北京现代XX 车牌号:鄂XXXXX)在XX公路岳口段发生碰撞交通事故,双方车辆严重受损,甲方车辆上有一位乘客受伤(女性,70岁,额头冲击受伤),已送XXXXX中心医院救治,目前正在住院观察治疗。事故发生后,XX交警中队已现场勘查,事故结果正在处理中,初步判定乙方负完全责任。

  二、理赔条款

  1、甲方要求乙方于20xx年X月XX日XX时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元,20xx年X月XX日XX时前再付肆仟元,共计壹万元。

  2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好,达到甲方要求,并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。

  3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症,甲方有进一步追究乙方责任的`权利。

  三、违约责任

  若乙方不履行上述理赔条款之要求,甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决,并追究乙方车主的责任。

  四、本协议一式两份,双方各执一份。双方签字(盖手印)后生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

  车祸赔偿协议书 篇13

  事故时间_______年___月___日___时___分

  事故地点________________

  A 姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______

  交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____

  B 姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____

  交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____

  事故事实:

  当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车____位置与B车______位置接触。

  当事人签字:A________; B ______

  赔偿协议:

  1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

  2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。

  3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写); 付款情况_____。

  当事人签字:A_______ ; B______。

  说明:

  1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

  2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

  3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。

  4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

  车祸赔偿协议书范本推荐20xx

  甲方(赔偿义务人):姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____工作单位_______车辆驾驶员

  乙方(赔偿权利人):姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____系被损害人

  _________年____月____日,甲方____驾驶____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(与受害人乙方____发生碰撞,至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经_________交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。____车载交通部门登记的实际车主为______________商务咨询有限公司,该车在____保险公司____支公司投保了____________。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在_______________-交警大队的见证下,就交通事故所造成的'损害达成赔偿协议如下:

  一、 甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二、 乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三、 本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四、 甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整;

  五、 乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

  六、 乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七、 乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

  八、 若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金____元整;

  九、 本协议于甲、乙双方在_____________交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

  十、 本协议一式三份,甲、乙双方和____________交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

  甲方:_______________乙方:_____________交警部门:_____________

  ______年____月_____日

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