工伤鉴定申请书
在当今社会高速发展的今天用到申请书的地方很多,申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么大家知道正规的申请书怎么写吗?以下是小编为大家收集的工伤鉴定申请书,希望能够帮助到大家。
工伤鉴定申请书1
申请人姓名:
民族:
出生年月:
籍贯:
家庭住址:
联系电话:
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
xxx市人民法院
申请人:
20xx年xx月xx日
工伤鉴定申请书2
申请人:
被申请人:
请求事项:
请求依法认定申请人在XX年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工,于XX年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于XX年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为:
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于XX年XX月XX日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
xxx市人民法院
申请人:
20xx年xx月xx日
工伤鉴定申请书3
申请人:xxx
男,汉族,xx年xx月xx日生
住:xx省xx市xxxxxx
身份证号:xxxxxxxxxxx
申请事项:伤残等级鉴定
事实与理由
贵院依法受理的申请人与xxxx公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案,为维护申请人的合法权益,现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。
此致
xxx市人民法院
申请人:xxx
xx年xx月xx日
工伤鉴定申请书4
申请人:
法定代表人:
地址:
请求事项:请求仲裁机构对王xx的伤残等级进行鉴定。
事实与理由:
王xx系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20xx年X月X日上班时间,王xx因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王xx的进行治疗。王xx于20xx年X月X日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王xx在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的'责任。
据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王xx的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
xxx市人民法院
申请人:
20xx年xx月xx日
工伤鉴定申请书5
XXX劳动能力鉴定委员会:
本人是XXX(用工单位)的员工,身份证号码:XXX。于20xx年XX月XX日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):XXX
20xx年XX月XX日
单位意见:XXX
单位盖章:
20xx年XX月XX日
工伤鉴定申请书6
申请人:
被申请人:
请求事项:
依法认定申请人XX的受伤为工伤。
事实及理由:
XX公司于XX年XX月XX日聘请申请人陈XX到该公司从事XX工作。陈XX于XXX年XX月XX日在XX工作过程中,因XX导致陈XXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXX。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxx市人民法院
申请人:
20xx年xx月xx日
工伤鉴定申请书7
申请人:
被申请人:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严X在20xx年9月26日的.死亡为因工死亡。
事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严X在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王X让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严X死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严X死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
xxx市人民法院
申请人:
日期:
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